פנסיה היא תשלום הניתן למבוטח מידי חודש מקרן הפנסיה של חברת הביטוח שבה הוא חבר.
קיימים 3 סוגים של פנסיה: פנסיית זיקנה, פנסיית שארים ופנסיית נכות. פנסיית זיקנה היא תשלום הניתן לאדם המגיע לגיל פרישה בהתאם לקבוע בתקנון הקרן שאליו הוא שייך. פנסיה זו ניתנת כדי למנוע מהמבוטח להגיע לפת לחם ולאפשר לו להתקיים בכבוד.
פנסיית שארים היא תשלום הניתן לשאיריו של המבוטח שנפטר. פנסיית נכות היא תשלום חודשי הניתן במקרה שהמבוטח איבד את כושרו להשתכר ועל פנסיה זו אפרט כאן.
מהי פנסיית נכות
פנסיית נכות היא כאמור כיסוי ביטוחי כספי הניתן למבוטח אם הוא איבד את כושרו להשתכר בשל מצב בריאותו. מטרתה היא להחזיר את מצבו הכספי של המבוטח למצב שהיה אדם בריא וכך הוא לא ישקע בחובות או יגיע לחוסר כל בגלל מצבו הבריאותי. פנסיה זו היא מנגנון הגנה שהמבוטח משלם עבורו כל חודש והוא יופעל במידה והוא יזדקק לה בשעת צרה. תנאי הזכאות לפנסיית נכות נמצאים בתקנון של קרן הפנסיה שאליו שייך המבוטח. התקנון הוא חוזה דינמי, העשוי להשתנות מפעם לפעם על ידי חברת הביטוח. הוא בעל מספר רב של עמודים שבו רשומות זכויותיו של המבוטח וההוראות שלו מחייבות את המבוטח וחברת הביטוח. אין תקנון אחיד לכולם, לחברות הביטוח יש מספר רב של תקנונים, כאשר כל תקנון שונה מהאחר. כדי שהמבוטח יוכל לקבל את הפנסיה הוא צריך אם כן לעמוד בתנאים הקבועים לו בתקנון קרן הפנסיה שאליו הוא שייך. יש הבדלים בין התקנונים של חברות הביטוח. כך לדוגמא מועד התיישנות על הגשת תביעה לנכות שונה בין תקנוני קרנות הפנסיה בחברות וגם מועד הזכאות לקבלת התשלום בפועל שונה בין התקנונים בחברות. בנוסף הסעיפים בתקנונים משתנים כל הזמן.
מה ההליך לאחר שהוגשה התביעה לפנסיית נכות
התביעה תועבר למחלקת תביעות של חברת הביטוח העוסקת בפנסיית נכות. במחלקה יבדקו אם התביעה עומדת בתנאים המקדמיים ואם כן התביעה תועבר לוועדה הרפואית של הקרן. במהלך הבדיקה ייתכן והתובע יידחה כבר בשלב זה או שיידרש להמציא מסמכים נוספים לבחינת זכאותו. במקביל המחלקה יכולה לאסוף את החומר הרפואי של התובע. במידה ועבר התובע שלב זה תביעתו לוועדה הרפואית של קרן הפנסיה. הועדה הרפואית של הקרן מורכבת מרופא תעסוקתי או יותר והיא שתקבל החלטה לאובדן כושר עבודתו. יצוין, כי חלק מהתקנונים מאפשרים גם נוכחות של רופא תעסוקתי מטעם התובע וכי אין חובה שהמבוטח יזומן לוועדה הרפואית והיא יכולה לקבוע על סמך המסמכים הרפואיים בלבד.
אישור התביעה וקבלת התשלום החודשי
קיבל התובע אישור כי הוא זכאי לפנסיית נכות, הוא יקבל אותה עד לגיל הפרישה ויציאתו לפנסיית זיקנה. לפיכך, אין אפשרות לקבל גם פנסיית נכות ופנסיית זיקנה. בחלק מהתקנונים ייתכן ותהיה תוספת בתשלום אם התובע הוא גם סיעודי כפי שנקבע בתקנון קרן הפנסיה.
ערעור על החלטת הועדה הרפואית
אם מסיבה כלשהי נדחה התובע כבר בשלב הראשוני ניתן להגיש תביעה לבית הדין, אם נדחה בוועדה הרפואית או שלטעם התובע מצב אי כושרו לעבוד גבוה מהחלטת הועדה ניתן לערער על כך לוועדה לערעורים של קרן הפנסיה. על הוועדה לערעורים ניתן לערער לבית הדין בשאלה משפטית בלבד.
