היום לא מעט מהאנשים מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים וחלקם אף מבוטחים בביטוחים סיעודיים פרטיים. הסיבה היא כי הם לא רוצים שחלילה ויקרה המצב הסיעודי הם יצטרכו לשלם כספים רבים או שהעלות תיפול על ילדיהם או בני זוגם ובצדק כי העלויות הכספיות לטיפול באדם שנהיה במצב סיעודי הם מאד גבוהות. על פי נתוני משרד האוצר עלות טיפול חודשית עשויה לנוע בין אלפי שקלים לאדם סיעודי שמטופל בביתו ועד עשרות אלפי שקלים לחודש אם הוא מטופל במוסד סיעודי. במצב זה אם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד של המבוטח ההשלכות הכלכליות על עליו ובני משפחתו הם בגדר אסון כלכלי בשבילם.
מה נותן הביטוח?
הוא נותן שקט וביטחון כלכלי כך שחלילה ואם מבוטח נהיה סיעודי אז חברת הביטוח תסייע לו כספית לו ולבני משפחתו להתמודד עם מצבו התפקודי. פוליסות הסיעוד דרך קופות החולים מעניקות פיצויים לתקופה של עד 5 שנים ובפוליסות הפרטיות אפשר להיות מבוטחים גם לכל החיים.
מיהו אדם סיעודי
החוק שקובע מיהו אדם סיעודי הם תקנות הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח וביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), תשע"ו – 2015. על פי החוק אדם סיעודי הוא אדם אשר הוא נמצא במצב של תשישות נפש כלומר יש לו פגיעה ביכולת התובנה והשיפוט, ירידה בזיכרון ואי יכולת התמצאות במקום ובזמן או אדם שהוא אינו יכול לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות יומיומיות בביתו וזקוק לסיוע של הזולת. הפעולות הם: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.
החריגים לפוליסת הסיעוד
החוק קובע בין היתר שלא בכל מקרה כאשר האדם נהיה סיעודי חברת הביטוח תכיר בתביעתו. בין היתר נקבע שכאשר המצב הסיעודי אירע עקב תאונת דרכים, תאונת עבודה שהוכרה ככזו על ידי המוסד לביטוח לאומי הוא לא יוכר. כמו כן אם מצב הסיעודי אירע עקב פעילות בטחונית או במקרה ומדובר בילד שהוא עד גיל 3 שנים תידחה התביעה. התביעה תידחה מראש בלי להידרש לבחון אם אותו אדם הוא סיעודי אף אם הוא כזה.
המקרים הנוספים שבהם חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה
במקרים בהם לאחר שחברת הביטוח בדקה את המסמכים הרפואיים ושלחה נציג מטעמה לבדוק את המבוטח בביתו בדיקה תפקודית של פעולות היומיומיות הבסיסיות ולשיטתה הוא מבצע אותם כראוי. במצב כאשר למשל שהמבוטח טוען שהוא נמצא בתשישות נפש, אבל לטענת חברת הביטוח המסמכים לא מלמדים על כך. כמו כן, כאשר לטענת חברת הביטוח המבוטח עוד לפני שהצטרף לפוליסת הסיעוד הוא היה במצב סיעודי.
מה עושים במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה
צריך לשים לב ראשית שגם אם חברת הביטוח דחתה את התביעה זו אומר שזה סוף פסוק ואין מה לעשות, אפשר לעשות והרבה ובאמצעות ייצוג משפטי אפשר להפוך את הקערה ולהצליח לקבל את הפיצויים המגיעים, וזה לא מעט כסף שמגיע.